Empfehlungen des Vorstandes der Deutschen Gesellschaft für Biofeedback zum Thema:

Neurofeedback- Empfehlungen für Anwender und Ratsuchende


Präambel

Die Empfehlungen wurden vom Arbeitskreis Neurofeedback der Deutschen Gesellschaft für Biofeedback entworfen, den für Neurofeedback qualifizierten Anwendern der Gesellschaft zur Diskussion gestellt und vom Vorstand am 19.12.2014 verabschiedet. In Teilen orientieren Sie sich auch an dem Positionspapier der ISNR (International Society for Neurofeedback and Research), veröffentlicht im Journal of Neurotherapy, 15: 54-64, 2011, sowie den Neurofeedback Empfehlungen der ISNR (International Society for Neurofeedback & Research).
Diese Empfehlungen ergänzen die ohnehin gegebenen professionellen Standards und ethischen Verpflichtungen der verschiedenen Berufsgruppen im Hinblick auf die Anwendung des Neurofeedbacks. Es ist vorgesehen, die Empfehlungen alle 5 Jahre zu aktualisieren.

An der Konzeption und Verfassung der Empfehlungen waren folgende Personen beteiligt:


Dr. med. Markus Borries
Dr. phil. Andreas Krombholz, Dipl.-Psych.
Dr. phil. Axel Kowalski, Dipl.-Psych.
Dipl.-Ing. Bertram Reinberg
Dipl.-Ing. Klaus Schellhorn
Dr. med. Edith Schneider
PD Dr. rer. soc. Ute Strehl, Dipl.-Psych.

Ziele
Diese Empfehlungen sollen verschiedene Funktionen erfüllen. Zum einen sollen sie die zurzeit angewendeten praktischen Standards beinhalten, die sowohl Neurofeedback-Anwender als auch kooperierende Berufsgruppen und potentielle Verbraucher (Patient, Kunde) bei Entscheidungen (Wahl einer Weiterbildung, eines therapeutischen Angebots…) als Hilfe zu Grunde legen können. Ein weiterer Aspekt ist das diagnostische und therapeutische Vorgehen, gegebenenfalls konkret bezogen auf bestimmte Anwendungsbereiche. In diesem Zusammenhang soll auch transparent sein, inwieweit eine wissenschaftliche Evidenz gegeben ist.
Diese Empfehlungen gelten für alle Berufsgruppen, die Neurofeedback anwenden (Personen aus diesen Berufsgruppen werden im Folgenden als Behandler oder Anwender bezeichnet) in Ergänzung zu den jeweiligen spezifischen Verpflichtungen und Empfehlungen der jeweiligen Berufsgruppen.
Die Empfehlungen gelten sowohl für das ambulante als auch das stationäre Setting, für die Praxis wie auch für Forschungsvorhaben.


Neurofeedback
Neurofeedback ist ein technikgestütztes Verfahren zur Rückmeldung neuronaler Aktivität mit dem Ziel, dass diese vom Patienten willentlich beeinflusst wird. Am weitesten verbreitet sind Verfahren zur Rückmeldung neurophysiologischer Signale, die mit Hilfe der Elektroenzephalographie (EEG) erfasst werden können. Methoden zur Rückmeldung zum Beispiel der Durchblutung bestimmter Hirnareale (so genanntes BOLD –blood oxygenic level dependent-Signal im Kernspintomographen oder Bestimmung des Hämoglobin-Anteils im Blut mit Hilfe der Nahinfrarotspektographie – NIRS) werden derzeit ausschließlich im Rahmen der Forschung erprobt. Stimulationsmethoden zur Beeinflussung der Hirnaktivität (repetitive Transkranielle Magnetstimulation -rTMS; transkranielle Gleichstromstimulation engl. Direct Current stimulation -tDCS) die in Kombination mit NFB verwendet werden könnten, sind hier nicht erfasst. Diese Empfehlungen beziehen sich also ausschließlich auf EEG-Feedback.
Neurofeedback ist eine Methode der Verhaltenstherapie, mit deren Hilfe dysfunktionale neuronale Aktivität verlernt wird und dabei Hirnaktivität so verändert wird, dass bestimmte Symptome reduziert und Störungen gebessert werden, und / oder eine spezifische Verhaltensoptimierung ermöglicht wird. Die Selbstregulation von neuronaler Aktivität ist eine Fertigkeit, die nach den Gesetzmäßigkeiten des operanten und klassischen Lernens erworben und behalten wird (hierzu siehe Sherlin et al, 2011; Strehl 2013). Dieser Lernprozess wird einerseits mit Hilfe von Technik (EEG-Feedback Systeme) und andererseits durch geeignete verhaltenstherapeutische Methoden (auch zum Transfer in den Alltag ohne Technikanwendung) realisiert.


Heimtraining
Neurofeedback, das im häuslichen Umfeld des Patienten/Klienten in Abwesenheit eines Behandlers durchgeführt wird (Heimtraining), kann aus verschiedenen Gründen sinnvoll sein. Zum einen kann es den Aufwand für die Anreise zum Behandler/Anwender ersparen, zum anderen kann ein Heimtraining den Transfer des erwünschten Verhaltens in den Alltag erleichtern. Es gelten für ein Heimtraining dieselben Grundsätze wie für eine Behandlung in der Praxis. Ein Heimtraining ist daher nur im Kontext einer Behandlung und unter der Verantwortung eines zertifizierten Behandlers/Anwenders durchzuführen. Die ersten Sitzungen sollen in jedem Fall in der Praxis des Behandlers/Anwenders mit einem für die Therapie zugelassenen Gerät (siehe Abschnitt „Technik“) stattfinden. Dies zumindest so lange, bis sichergestellt ist, dass der Patient nicht nur den Zweck des Trainings verstanden hat, sondern auch erste Erfolge in der Realisierung der angestrebten Regulation erlebt hat. Während der Phasen, in denen das Heimtraining durchgeführt wird, sollen wöchentliche Berichte (Trainingsdaten, Ratingskalen u.ä.) an die Praxis geschickt oder online vom Behandler/Anwender abgefragt werden können. Zu diesen Berichten sollten dem Patienten/Klienten vom Behandler/Anwender regelmäßige Rückmeldungen gegeben werden.

Anbieter
Zur Durchführung einer Behandlung mit Neurofeedback ist das Vorliegen einer abgeschlossenen Weiterbildung erforderlich. Die Zugangsvoraussetzungen sowie die Weiterbildungsinhalte sind in der Satzung der DGBfb geregelt. Die Ausbildung umfasst neben einem theoretischen Teil die Durchführung von Behandlungen, ein Teil von diesen unter Supervision. Den Abschluss der Weiterbildung bildet ein Colloquium. Die Ausbildungsrichtlinien, das aktuelle Fortbildungsangebot sowie die Satzung finden sich unter www.dgbfb.de.

Ab Erteilung des Zertifikats ist dieses nach einem Zeitraum von jeweils 5 Jahren durch den Nachweis der Teilnahme an einschlägigen Weiterbildungen (Supervision, Konferenzen, Kurse, Qualitätszirkel) zu verlängern.

Anwendungsgebiete
Obwohl die ersten Publikationen zum Neurofeedback bereits in den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts erschienen sind, ist eine rigorose Forschung, bezogen auf einzelne Störungsbilder, oft noch in den Anfängen. Die vergleichsweise beste Evidenz gibt es für die Anwendung von Neurofeedback bei ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) und fokalen Epilepsien. Auch zur Wirksamkeit von Neurofeedback bei für Schlafstörungen, Suchterkrankungen, Lernstörungen, Schädel-Hirn-Traumata, Tinnitus, Migräne, Autismus und Tic-Störungen wurden Studien publiziert.
Anwendungen zur Leistungssteigerung (u.a. auch „Peak Performance“ und „Optimal Performance“ genannt) finden im Training von Führungspersonen, Sportlern, Künstlern, aber auch für Schüler und Studenten zunehmend Verbreitung.
Patienten und Klienten sind vor Beginn der Behandlung über die aktuelle Evidenz-Basis zu informieren. Im Falle von Anwendungsbereichen, für die (noch keine) keine Evidenz vorliegt, ist zu begründen, warum gleichwohl Neurofeedback sinnvoll sein kann (Fallstudien, pathophysiologisches Modell o.ä., Komorbidität).



Diagnostik
Für Patienten muss vor dem Beginn einer Behandlung mit Neurofeedback eine Diagnose erstellt werden. Diese umfasst neben der Anamnese alle einschlägigen wissenschaftlichen Verfahren, die der Diagnosestellung dienen, sofern die Patienten nicht bereits mit entsprechenden Diagnosen zum Neurofeedback überwiesen worden sind.
Die Ableitung eines Ruhe-EEG sollte immer dann in Erwägung gezogen werden, wenn es zur Abklärung der Diagnose und für eventuelle Verlaufsbetrachtungen erforderlich erscheint. Für die Durchführung der EEG-Messung und ihre Befundung ist die Kooperation mit einem Facharzt erforderlich.
Eine fortlaufende weitere Diagnostik ist therapiebegleitend nötig (Bsp.: Beurteilung von Trends und deren Konformität bzw. Abweichung von der Eingangsdiagnose- inklusive der ggf. nötigen Veränderung bzw. Anpassung der Behandlung).

Durchführung einer Behandlung mit Neurofeedback
Die Durchführung einer Behandlung mit Neurofeedback orientiert sich hinsichtlich der Länge einer Sitzung und der Anzahl der Sitzungen grundsätzlich am Störungsbild des Patienten und der Zielvereinbarung mit dem Patienten, sowie an der Art des Neurofeedbacks. Eine Sitzung dauert in der Regel zwischen 20 und 40 Minuten effektiver Trainingszeit.
Eine Erstbehandlung umfasst in der Regel in Abhängigkeit von der Problemstellung und dem Neurofeedback-Protokoll 20 bis 35 Sitzungen, die in mehreren Phasen angeboten werden können. In der ersten Phase finden nach Möglichkeit mehrere Sitzungen pro Woche statt, um das Eintreten eines Lernerfolgs zu beschleunigen (Minimum: 2 Termine pro Woche mit mindestens einem Tag Pause zwischen den Terminen). Für die Pausen zwischen den Phasen sind Hausaufgaben und Transferübungen vorzusehen. Bei Transferübungen trainieren die Patienten / Klienten die Selbstregulation durch Imagination ohne Geräteunterstützung , wenden sie in zusammen mit dem Behandler/Trainer festzulegenden Situationen an und führen hierüber ein Protokoll. Je nach Störungsbild und Bedarf können zusätzlich andere Methoden der Verhaltenstherapie (Selbstinstruktionstraining, Stressbewältigung, soziales Kompetenztraining…) zum Einsatz kommen.

Auffrischungssitzungen nach Abschluss der Behandlung können auf Wunsch des Patienten durchgeführt werden, sind aber nicht zwingend erforderlich. Studien haben gezeigt, dass eine einmal erworbene Fähigkeit zur Selbstkontrolle von Hirnaktivität erhalten bleibt. Dies kann aber je nachdem, welche Hirnaktivität trainiert wurde, und im Einzelfall mehr oder weniger ausgeprägt sein. Vor Beginn der Behandlung erhalten die Patienten eine schriftliche Aufklärung über Ziel, Inhalte und Behandlungsplan. Die Ziele können individuell konkretisiert und die Voraussetzungen zu ihrer Erreichung dokumentiert werden. Patienten sind im Verlauf der Behandlung regelmäßig bezüglich Veränderungen der Eingangsbedingungen der Therapie zu befragen (Bsp.: Änderung der Medikation, Beginn oder Beendigung anderer Interventionen, Änderungen der Lebensbedingungen, …). Diese Veränderungen sind ebenfalls Bestandteil in der Dokumentation zu notieren (siehe Abschnitt „Dokumentation“). Grundsätzlich gelten hier alle Bedingungen wie im Rahmen anderer Therapien / Trainings auch.


Technik
Neurofeedback-Systeme setzen sich mindestens aus den folgenden Komponenten zusammen:
- EEG-Verstärker
- Computer - Hardwareplattform mit Schnittstelle zum EEG-Verstärker, zur Ausführung der Software und Ausgabe des Neurofeedbacks
- EEG-Elektroden
 -Software: zur Aufnahme der physiologischen Daten vom EEG-Verstärker, Speicherung, Export, Verarbeitung einschließlich der Kennzeichnung und Online-Aufzeichnung von Artefakten sowie der Präsentation des Feedbacksignals und eines aktuellen Belohnungsindex.
- Ein zweiter Bildschirm für den Behandler ist erforderlich, damit dieser während des Trainings die Signale und die für das Neurofeedback erforderlichen Parameter visuell kontrollieren und bei auftretenden Fehlern sofort eingreifen kann. Die technischen Eigenschaften eines EEG-Verstärkers sollten mindestens den Anforderungen an EEG-Verstärker gemäß den Forderungen der DGKN (Deutsche Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie) entsprechen (siehe IEEE P2010TM/D13 Recommended Practice for Neurofeedback Systems).

Die im Rahmen einer Behandlung durch den Therapeuten / Trainer eingesetzten Geräte oder Systeme zum EEG-Feedback sind Medizinprodukte. Herstellung, Verkauf, Inbetriebnahme und der Umgang mit Vorkommnissen (die unmittelbar oder mittelbar zum Tod oder zu einer schwerwiegenden Verschlechterung des Gesundheitszustands eines Patienten, eines Anwenders oder einer anderen Person geführt hat, geführt haben könnte oder führen könnten) sind im Medizinproduktegesetz geregelt (http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/mpg/gesamt.pdf).

Auf die Stellungnahme des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Biofeedback „Endanwendergeräte im Bereich Biofeedback zur Anwendung für die Heilbehandlung“ wird hingewiesen.

 

Dokumentation
Für jeden Patienten / Klienten ist eine Dokumentation zu folgenden Aspekten anzulegen: Anamnese; körperlicher, psychischer, psychosozialer Befund, Medikation, Therapieplan, Therapieverlauf mit Daten aus den Neurofeedback-Sitzungen, Verlaufskontrolle, unerwünschte Ereignisse, Ergebnis. Je nach Schwerpunkt der Neurofeedback-Praxis können bei der Behandlung von Störungen einige dieser Informationen auch vom Überweiser kommen. Dieser ist über Verlauf und Ergebnis zu informieren.

Unerwünschte Ereignisse sind Ereignisse, die zu einem Schaden des Patienten führen können. Sollte bei einer Neurofeedbackbehandlung oder einem Neurofeedbacktraining ein unerwünschtes Ereignis eingetreten sein, muss beurteilt werden, ob dieses Ereignis in einem Zusammenhang mit der Behandlung steht oder nicht.


Qualitätssicherung
Es wird von den Mitgliedern der DGBfb erwartet, dass sie ihre Tätigkeit an diesen Empfehlungen ausrichten. Werden Verstöße bekannt, so wird das Mitglied seitens des Vorstands um Stellungnahme und ggfs. Abhilfe gebeten.

International Society for

Neurofeedback & Research